Ильдар Ахтямов: Около 60% пациентов поступают на замену суставов на фоне излишнего веса

Врачи с тревогой говорят о нарастающей эпидемии ожирения в мире. Лишний вес не только ухудшает качество жизни человека, но и существенно усложняет работу хирурга, если подобный пациент попадает на операционный стол. Эту тему на сессии «Эндопротезирование тазобедренного сустава» будет освещать д. м. н., профессор Ильдар Ахтямов, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского государственного медицинского университета. Пресс-служба ЕОФ узнала у Ильдара Фуатовича, как развиваются направления травматологии и ортопедии в Татарстане.

Ильдар Фуатович, вы один из ведущих отечественных специалистов по замене крупных суставов. Как развивается это направление? Какие достижения, проблемы, задачи?

Нужно отметить, что в Татарстане целенаправленно работает Минздрав при закупке эндопротезов для специализированных клиник республики, причем качественных, от известных зарубежных производителей. Это исключает индивидуальную покупку больницей, как в некоторых других регионах. Коллегиально при участии ведущих специалистов принимается решение о выборе, при этом эндопротезы в Татарстане закупаются по самым низким ценам. Скорее всего, именно за счет крупных оптовых партий. В ближайшие годы мы хотим увеличить количество квот на установку эндопротезов крупных суставов, поскольку потребность остаётся очень высокой.

В общей сложности сейчас более 60% операций эндопротезирования – по замене коленного сустава. И очередность в республике – на несколько лет вперед. Зато количество операций по эндопротезированию тазобедренного сустава значительно сократилось, особенно в последние несколько месяцев.

Все больше проблем с ревизионным эндопротезированием. Это характерно и для наших клиник, и для федеральных центров. Дело в том, что в России современные технологии по замене сустава начали развиваться в середине 1990-х, и теперь те пациенты приходят на замену эндопротеза. Ведь поначалу и качество имплантатов было другим, и опыта было меньше. Вместе с тем следует отметить, что в Татарстане относительно мало пациентов с осложнениями гнойного характера. Думаю, что это связано с высокой требовательностью к первичному эндопротезированию.

Жаль, что операции на тазобедренных суставах в России перевели в систему ОМС, поскольку это ограничило нас в использовании современных технологий. К примеру, не можем себе позволить использование конструкций двойной мобильности, степлеров для закрытия кожной раны, системы для санации раневой поверхности. Казалось бы, мелочи, но с их применением сокращается время операции, повышается качество обслуживания пациентов.

Добавляет сложности и то, что нам приходится лечить многих пациентов с коморбидным фоном, то есть сопутствующими хроническими заболеваниями. Подчас федеральные центры не берут их на первичное эндопротезирование, считая, что пациенты должны быть максимально «санированы», в противном случае нарушается налаженный «конвейер». Эта группа пациентов попадают в региональные клиники, а лечить их гораздо сложнее, потому что у нас возможностей меньше. Эта существенная проблема, ее нужно решать, и мы акцентируем на ней внимание в своих докладах и исследованиях, например, по лечению пациентов с ожирением – их сейчас более половины от общего числа оперируемых в Татарстане.

Какие важные особенности развития ортопедо-травматологической службы в Татарстане вы можете отметить?

У нас очень развито одно из направлений, пока нехарактерное для других регионов России – это системное применение биполярных эндопротезов для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра. Такой подход позволяет значительно снизить риск повторной операции, необходимость в которой обычно возникает при установке гемипротезов. Проблема в том, что однополюсный протез стирает вертлужную впадину, что приводит к необходимости заменять его на тотальный через 3-5 лет. Биполярная конструкция спустя 2-3 месяца сама переходит в разряд тотального протеза, поскольку ее внешняя сфера блокируются в вертлужной впадине.

Сейчас в каждой из клиник Татарстана, оказывающих неотложную помощь пациентам с переломом шейки бедра старше 70 лет, биполярные протезы также активно применяются, как и тотальные имплантаты в более молодом возрасте. В результате мы очень быстро купируем болевой синдром, буквально на следующий день ставим пациентов на ноги. Это способствует сохранению качества жизни и её продлению. Мы не забываем и о преимуществах остеосинтеза у молодых пострадавших.

С 2005 года в республике внедрена и последовательно развивается методика АО. Все врачи проходят стажировки по самым современным направлениям травматологии-ортопедии, используют интрамедуллярный, накостный остеосинтез, не забывают и методику Г. А. Илизарова. Казанский НИИТО был одним из ведущих в этом направлении нашей специальности.

Из того, о чем стоит сожалеть: несколько утратила свою значимость детская ортопедическая школа в Казани. В прошлые годы она была в одном ряду с ведущими учреждениями Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода. Сейчас развитие замедлилось, скорее всего из-за смены поколений. Молодежь старается использовать все современные методики детской ортопедии, но сразу сложно наверстать упущенное, особенно на фоне того, что этому направлению ортопедии уделяется недостаточно внимания в целом по России.

Расскажите о трех наиболее интересных, на ваш взгляд, новых технологиях лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые внедрили за последнее время в Татарстане?

Прежде всего отмечу успешное внедрение нашего метода консервативного лечения ранних форм асептического некроза головки бедра. Метод основан на введении слабого анестетика по катетеру, стандартно устанавливаемого при региональной анестезии. Основной эффект – купирование болевого синдрома, при сохранении опорной функции конечности и возможности свободного передвижения пациента. Суть методики в том, что обеспечивается так называемая парасимпатическая блокада, снимается спазм сосудов области тазобедренного сустава и улучшается кровоснабжение. Процедура проводится дважды с интервалом в полгода, затем повторяется раз в год. Мы используем эту методику с 2003-го. Результаты наблюдения за более чем сотней пациентов показывают, что патология остается на ранней стадии, и удается избежать операции. Хотя обычно уже через 2-3 года после начала асептического некроза приходится проводить артропластику.

Эту же методику мы используем при лечении болезни Пертеса у детей. Сейчас внедряем её при оказании помощи пострадавшим с переломом шейки бедра, тем самым обеспечиваем обезболивание до начала операции, затем регионарную анестезию в процессе остеосинтеза, а в последующем и профилактику асептического некроза, который является распространенным осложнением этого вида травмы. Методика запатентована, и уже 36 регионов в России и СНГ подтвердили целесообразность ее использования.

Интересна методика обезболивания у пациентов с патологией тазобедренного и коленного сустава непосредственно после эндопротезирования. Еще на операционном столе мы делаем инъекцию глюкокортикостероида соответственно в проекции крестцово-подвздошных сочленений либо поясничного отдела позвоночника. Это предотвращает послеоперационные боли, избавляет от необходимости применения опиоидов, плюс обеспечивает профилактику болевого синдрома в течение всего периода реабилитации.

Что касается непосредственно хирургии, то нам удалось расширить область применения так называемой методики хондропластики в коленном суставе. Сейчас при восстановлении зоны повреждения в коленном суставе чаще всего используются кусочки хряща, пересаженные из ненагружаемой зоны в зону поражения, но они не всегда приживается. Современные технологии обеспечили хорошую альтернативу – рекартинг (установка мини-протезов). Короткая по времени, но эффективная процедура позволяет полностью прикрыть зону локального дефекта хряща, снять болевой синдром и обеспечить профилактику развития артроза в этой зоне на ближайшие 5-10 лет. Однако мы применили этот метод не только в стандартных случаях, как предлагают производители мини-протезов, а еще и в пателлофеморальном сочленении. В планах – установка мини-протезов при ригидности большого пальца стопы. Жаль, что пока подобные мини-имплантаты выпускают только зарубежные производители.

Вы уже много лет занимаетесь изобретательской деятельностью, у вас свыше 100 изобретений и патентов на полезные модели. Над чем сейчас работаете совместно с коллегами?

Сейчас разрабатываем те методики, которые я уже назвал – новые малоинвазивные или органосохраняющие способы лечения патологий крупных суставов. Другое направление – это улучшение эргономики проведения высокотехнологичной помощи, в частности, эндопротезирования крупных суставов. Например, разрабатываем комплект инструментов, в том числе ранорасширителей и ограничителей мягких тканей для тазобедренного, коленного суставов, проведения остеосинтеза, которые позволяют снизить степень участия ассистентов в операции. Ведем разработку комплекса современных спейсоров для ревизионного эндопротезирования при гнойной инфекции. Они уже были представлены на нескольких выставках, посвященных перспективам развития травматологии-ортопедии. Спейсоры изготовлены из костного цемента с большой дозой антибиотика, отличаются большей площадью поверхности для выхода его непосредственно в окружающее пространство при установке в организм человека. Сейчас проходят сертификацию, и уже есть фирмы, готовые запустить их в серийное производство – для изобретателя это самое главное.

Достаточно ли современна, на ваш взгляд, российская система обучения травматологов и ортопедов?

Система обучения находится на стадии обновления, поэтому однозначно сложно сказать. С одной стороны, я рад, что не стало интернатуры, поскольку в результате совершенно неподготовленный врач через год после окончания вуза получал сертификат травматолога-ортопеда. Как следствие, сейчас в организациях первичной медицинской помощи много недостаточно квалифицированных специалистов.

Хорошо, что теперь ординатура будет длиться 4 года. Но опять же, вопрос – насколько целесообразно деление на 2 стадии, когда 2 года отводится на подготовку амбулаторного специалиста, и еще 2 года – на стационар. Считаю, что этого не надо было делать, поскольку ортопедия требует очень длительного и кропотливого обучения. Мои учителя говорили, что ортопед готов к работе не раньше, чем через 8-10 лет, и я разделяю эту позицию. То, что сейчас внедряется многолетнее обучение, подобие резидентуры за рубежом, пожалуй, правильно для нашей специальности.

Другое дело, насколько эффективно все будет реализовано? Пока трудно говорить. Сейчас к нам на кафедру каждый год приходят от 12 до 15 ординаторов. При сроке обучения в 4 года, на кафедре постоянно будет 60 учащихся. У нас просто нет преподавателей, которые могли бы курировать такое количество. И нет стольких клиник, на базе которых они могли бы проходить ординатуру. Конечно, с одной стороны, это дополнительные руки и помощь врачам, но с другой – новые проблемы. Как они будут решаться, пока не знаю.

Оргкомитет ЕОФ поздравляет с Днем медицинского работника! На ЕОФ состоятся дискуссии о новом порядке медицинской реабилитации в травматологии и ортопедии